Written by: Posted on: 26.03.2015

Депрессии и резистентность. практическое руководство ю. в. быков, р. а. беккер, м. к. резников

У нас вы можете скачать книгу депрессии и резистентность. практическое руководство ю. в. быков, р. а. беккер, м. к. резников в fb2, txt, PDF, EPUB, doc, rtf, jar, djvu, lrf!

Они применяются как в качестве монотерапии, так и в сочетании с традиционными антидепрессантами [63]. Имеются данные контролируемых испытаний, согласно которым добавление L-триптофана может усиливать терапевтический эффект ИМАО. К побочным действиям L-триптофана относятся тошнота и анорексия.

Кроме того, он вызывает сонливость днём, а если принимать его вечером — может улучшать ночной сон [63]. Однако антидепрессанты в клинической практике используют и с целью коррекции других нарушений.

Известны случаи эффективного использования антидепрессантов в качестве компонента вспомогательной терапии при лечении булимии , табакокурения , ранней эякуляции.

Также антидепрессанты с успехом применяют при коррекции структуры сна. Исключение составляют случаи, когда симптомы остаются стойкими после применения других методов лечения, а также при наличии в анамнезе умеренной или тяжёлой депрессии [65].

Индивидуальная непереносимость, психомоторное возбуждение , судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации , стойкая артериальная гипотензия , нарушения кровообращения, беременность [44] , тиреотоксикоз.

Противопоказания к приёму ТЦА и гетероциклических антидепрессантов: Пациентам, страдающим деменцией , нежелательно назначать антидепрессанты с сильным антихолинергическим действием ТЦА из-за риска усиления когнитивных нарушений , а в случае, если всё же необходимо применять препараты данной группы, назначать их лишь в низких дозах [].

ТЦА также противопоказаны при наличии делирия в анамнезе []. Противопоказания к приёму избирательных ИМАО: Антидепрессанты являются сильнодействующими препаратами, всегда требующими индивидуального подбора конкретного препарата и дозы, поэтому их самостоятельный приём без назначения врача не рекомендуется. Антидепрессанты практически не способны улучшить настроение у здорового человека, их рекреационное использование маловероятно или практически невозможно.

Исключение представляют собой ИМАО, а также коаксил , который часто применяли в рекреационных целях, что привело к внесению его в списки предметно-количественного учёта. В мета-анализе года, сравнивавшем 12 антидепрессантов нового поколения, значительно превосходящими остальные были признаны миртазапин , эсциталопрам , венлафаксин и сертралин [].

Существуют данные в пользу того, что комбинация двух антидепрессантов например, миртазапина с флуоксетином или венлафаксином позволяет увеличить число ремиссий вдвое по сравнению с терапией одним препаратом [].

На основании других исследований, напротив, высказывается мнение, что назначение двух антидепрессантов с различным механизмом действия вместо одного не приводит к повышению эффективности лечения, при этом возрастает частота и выраженность побочных действий []. При приёме антидепрессантов возможны изменения аппетита и массы тела. Например, миртазапин и пароксетин их увеличивают [] [] [] , в то время как некоторые другие антидепрессанты такие, как бупропион и венлафаксин уменьшают [] [].

На первой неделе терапии развивается также антидепрессивное действие ИМАО. В некоторых случаях антидепрессивное действие развивается лишь через 6—8 недель приёма препарата: Если обнаруживается неполный терапевтический эффект, лечение продлевают на 4—6 недель.

Существуют исследования, описывающие группы пациентов, более медленно отвечающих на терапию: При выборе источника информации о действии лекарственного препарата [] и при последующем выборе схемы фармакотерапии практикующий врач может прямо или косвенно подвергаться информационному воздействию со стороны фармкомпаний [] , что актуализирует разработку объективных методов подбора антидепрессантов.

Собственно клиническая часть проблемы также связана с тем, что действие многих антидепрессантов становится явным не ранее второй недели терапии см. Для решения проблемы объективного подбора антидепрессантов сегодня разрабатываются различные методики [] , однако до сих пор выбор антидепрессантов является недостаточно формализованным [].

Особенно важными при выборе антидепрессанта для терапии депрессии являются следующие факторы []:. Выбор антидепрессанта должен определяться не только опытом и решением врача, но также и желанием пациента и факторами, с ним связанными []. После купирования депрессивной симптоматики терапия продолжается: Традиционно этапы лечения подразделяют на острое купирующее , продолжающееся стабилизирующее и поддерживающее профилактическое лечение [24]: Купирующая терапия направлена на редукцию депрессивной симптоматики, стабилизирующая терапия проводится после окончания этого этапа и составляет в среднем 5—9 месяцев при униполярном течении, 3—4 месяца при биполярном течении расстройства.

Профилактический этап терапии проводится в течение нескольких лет [48] , на данном этапе рекомендуется сохранять ту же дозировку, при которой была достигнута ремиссия [24]: Существуют данные как в пользу, так и против поддерживающего лечения: С другой стороны, многочисленные исследования подтверждают эффективность поддерживающего лечения в профилактике рецидивов [24]: Нередко состояние пациентов, страдающих депрессией, оказывается резистентным к проводимой терапии.

Резистентная и хроническая депрессия являются различными, не тождественными понятиями []: Хронической депрессией называется депрессия, протекающая более двух лет []: Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются неадекватность проводимой терапии дозы и длительности приёма антидепрессанта ; недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; недостаточность контроля за соблюдением режима терапии []: В сочетании с нейролептиками , транквилизаторами , серотонинергическими антидепрессантами, литием , фенамином , непрямыми антикоагулянтами замедляют метаболизм этих препаратов и повышают их концентрацию в крови с возможным усилением их основного и побочных действий.

Усиливают седативное и угнетающее действие на ЦНС нейролептиков, транквилизаторов, наркотических анальгетиков ; потенцируют анальгетический эффект. При комбинированном применении ТЦА и других препаратов с холинолитической активностью существует значительный риск антихолинергической блокады, тяжёлых запоров, паралитической непроходимости кишечника, спутанности сознания [72]. ТЦА в сочетании с антиаритмическими средствами и сердечными гликозидами оказывают хинидиноподобное действие и могут усиливать кардиотоксическое и отрицательное инотропное действие указанных препаратов.

В сочетании с противосудорожными средствами повышают готовность к судорожным реакциям ; возможно усиление угнетающего действия препаратов на ЦНС. Сочетанное применение ТЦА и необратимых ингибиторов МАО не рекомендуется из-за развития серьёзных осложнений [] тяжёлые вегетативные расстройства, резкая гипертензия, нейротоксические реакции [73] , гиперпиретический криз, судороги, летальный исход [].

ТЦА препятствуют терапевтическому действию некоторых гипотензивных средств — таких, как клонидин , гуанетидин и др. При сочетании ТЦА с гипотензивными средствами возможны парадоксальные эффекты с повышением артериального давления ; имеет место также усиление седативного эффекта []. Однако трициклики не взаимодействуют с бета-блокаторами , используемыми для лечения гипертонии.

ТЦА усиливают прессорный эффект норадреналина, адреналина и фенилэфрина , что может осложнить применение местной анестезии при стоматологических операциях или в других случаях хирургического вмешательства [63]. ТЦА усиливают гипогликемический эффект инсулина []. Лица, принимающие ТЦА и одновременно употребляющие алкоголь, быстрее оказываются в состоянии алкогольного опьянения , и у них чаще развиваются побочные эффекты препаратов []. Во время лечения ТЦА следует либо полностью прекратить употребление алкоголя, либо употреблять его только в уменьшенных дозах [72].

Нейролептики, СИОЗС, вальпроат натрия , оральные контрацептивы и эстрогенные препараты, циметидин , противовоспалительные препараты салицилаты , амидопирин , бутадион [] и дисульфирам [] приводят к замедлению метаболизма ТЦА, повышению их концентрации в крови, усилению их основного и побочных эффектов [] [].

Под влиянием фенитоина , карбамазепина , барбитуратов происходит усиление метаболизма ТЦА, снижение их концентрации в крови []. Тетрациклические антидепрессанты усиливают действие антихолинергических препаратов и леводопы ; ослабляют антигипертензивное действие гипотензивных средств октадин , резерпин , метилдопа ; снижая судорожный порог, ослабляют терапевтический эффект противосудорожных средств.

Противосудорожные средства барбитураты, фенитоин, карбамазепин усиливают метаболизм антидепрессантов этой группы, снижая их концентрацию в крови и ослабляя антидепрессивное действие. При сочетании антидепрессантов данной группы с транквилизаторами или с бета-адреноблокаторами замедляется метаболизм принимаемых препаратов и повышается их концентрация в крови [].

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Не следует комбинировать с ингибиторами МАО, так как это может вызвать тяжёлый серотониновый синдром []. При назначении ТЦА совместно с СИОЗС трициклические антидепрессанты необходимо применять в меньших дозах и следить за их уровнем в плазме крови, так как повышение уровня ТЦА в крови может привести к повышенному риску токсичности [59].

Сочетанное применение СИОЗС и солей лития усиливает серотонинергические эффекты антидепрессантов, усиливает побочные эффекты солей лития и изменяет их концентрацию в крови []. СИОЗС могут усиливать экстрапирамидные побочные эффекты типичных нейролептиков [59]. Противосудорожные препараты фенобарбитал , карбамазепин, фенитоин и циметидин могут приводить к усилению метаболизма СИОЗС, повышению их концентрации в крови с усилением их основного действия и побочных эффектов []. СИОЗС повышают концентрацию бензодиазепинов в плазме крови [59].

Варфарин в сочетании с СИОЗС приводит к увеличению протромбинового времени и повышению кровоточивости []. К повышению риска желудочно-кишечных кровотечений приводит одновременный приём СИОЗС и аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств [].

В сочетании с алкоголем или седативными, снотворными препаратами СИОЗС приводят к усилению их угнетающего влияния на ЦНС и развитию нежелательных эффектов []. Поскольку различные антидепрессанты имеют разную химическую структуру, а также механизм действия, побочные эффекты тех или иных групп, как правило, различаются. Для коррекции этих состояний обычно применяют нормотимики , нейролептики , бензодиазепины и некоторые другие средства.

Антидепрессанты, обладающие седативным действием, могут способствовать развитию психомоторной заторможенности вялость, сонливость , снижению концентрации внимания. Исследования показали, что многие антидепрессанты могут увеличить вероятность суицида в первые месяцы терапии, особенно у детей и подростков [] []. Чаще всего это связано с быстро наступающим стимулирующим, энергизирующим действием, которое возникает прежде наступления истинного антидепрессивного эффекта.

Следовательно, по-прежнему суицидоопасный больной таким образом может получить достаточно энергии и сил, чтобы реализовать суицидальные мысли на фоне все ещё сохраняющегося плохого настроения и тоски. Кроме того, многие антидепрессанты могут вызвать или обострить в начале терапии тревогу, бессонницу или раздражительность, импульсивность, что тоже может привести к повышению риска суицида [].

Как усиление тревожности и обострение при сложных по структуре депрессивных синдромах, так и уменьшение заторможенности при простых депрессивных синдромах то есть депрессивных синдромах, протекающих с тоской, заторможенностью мыслей и действий, без тревоги, без импульсивности и ажитации присущи главным образом антидепрессантам со стимулирующим эффектом, поэтому данным антидепрессантам присущ значительный суицидогенный эффект [51].

Согласно этому анализу, наиболее опасны из всех антидепрессантов в данном отношении флуоксетин, пароксетин, атомоксетин, флувоксамин и венлафаксин; в меньшей степени, но всё же опасны сертралин, эсциталопрам, циталопрам, бупропион, миртазапин и дулоксетин []. Широкую известность в США получили случаи суицида и других видов агрессивного поведения на фоне приёма флуоксетина прозака , публикации в СМИ и судебные иски к фармакологической компании Eli Lilly and Company по этому поводу [81].

В действительности риск суицида при назначении СИОЗС ниже, чем при назначении трициклических антидепрессантов [24]: Приём антидепрессантов может индуцировать манию , гипоманию как у пациентов с биполярным аффективным расстройством , так и без него [] [] []: Риск инверсии аффекта то есть развития мании или гипомании при приёме антидепрессантов особенно высок у пациентов с биполярным расстройством I типа и наиболее низок у пациентов с униполярной депрессией ; для биполярного расстройства II типа характерен промежуточный риск [].

Кроме того, этот риск определяется типом антидепрессанта: Частота случаев инверсии аффекта, указываемая в различных научных публикациях, различается, что связано с отсутствием единого определения этого понятия, однако описано трёхкратное превышение частоты смены фаз при применении ТЦА в сравнении с СИОЗС [24]: В некоторых случаях антидепрессанты также могут способствовать развитию у пациентов с биполярным аффективным расстройством быстрых циклов то есть состояния, при котором отмечается более трёх аффективных эпизодов в течение года либо два и более длительных полных цикла в год и которое часто характеризуется недостаточным эффектом приёма нормотимика [55] [].

В целом антидепрессанты могут негативно влиять на течение болезни у биполярных пациентов []: При резком прекращении терапии ТЦА, ИМАО, СИОЗС или антидепрессантами некоторых других групп, а иногда и при снижении дозировки, возможен синдром отмены [] , чаще всего включающий в себя гриппоподобные симптомы, бессонницу, тошноту, сенсорные расстройства, гипервозбуждение и длящийся, как правило, до одной-двух недель []. Особенно часто этот синдром возникает при отмене пароксетина [] , венлафаксина [] и амитриптилина [77].

Поэтому антидепрессанты следует отменять постепенно, с последовательным снижением дозы на протяжении как минимум 4 недель. При возникновении синдрома отмены или в случае, если препарат принимался в течение 1 года или более, период снижения дозировок должен быть более продолжительным [44]. В некоторых случаях постепенное снижение дозировки не предотвращает развитие синдрома отмены, и пациенты могут предпочитать быструю отмену антидепрессанта, с коротким периодом интенсивных симптомов, длительному периоду лёгких симптомов [77].

Риск развития синдрома отмены повышен, если антидепрессант принимался в течение 8 недель или дольше; в случаях, когда у пациентов возникает тревожная симптоматика в частности, при приёме СИОЗС ; на фоне применения антигипертензивных, антиастматических или антипсихотических средств ; у детей и подростков; в случаях, если у пациентов когда-либо прежде развивался синдром отмены либо же рецидив после прекращения приёма антидепрессантов [77].

В редких случаях инверсия аффекта может возникать как следствие отмены антидепрессанта. Чаще всего эта реакция обратима при отмене антидепрессанта, однако требует индивидуального ухода и симптоматической терапии; при злокачественном варианте серотонинового синдрома который может возникать как следствие политерапии ИМАО и СИОЗС велик риск летального исхода. Антидепрессанты различных групп могут вызывать сексуальную дисфункцию.

У пожилых больных при приёме антидепрессантов может наблюдаться развитие гипонатриемии. Во всех случаях избыточной седации , спутанности или судорожных состояний, возникающих на фоне терапии антидепрессантами, необходимо проводить контроль уровня натрия в крови [44]. В целом антидепрессанты являются безопасными препаратами при назначении в терапевтических дозах, особенно в условиях стационара.

Однако при амбулаторном лечении следует учитывать риск передозировки , в том числе и намеренной, в суицидальных целях поскольку именно при депрессиях особенно велик риск самоубийства. В таблице приводятся данные об относительной безопасности для некоторых широко назначаемых антидепрессантов []. Существуют исследования, в которых подвергается сомнению эффективность антидепрессантов как таковая [] [] либо же приводятся данные, что разница между действием антидепрессантов и плацебо очень скромна [] [].

В частности, систематизированный обзор рандомизированного плацебо-контролируемого испытания действия СИОЗС, данные которого были опубликованы в году, показал, что риск смещения во всех испытаниях был высок и что клиническое значение их представляется сомнительным. Как заключают авторы обзора, возможный небольшой положительный эффект СИОЗС, по-видимому, перевешивается серьёзными побочными эффектами [].

По другим данным, разница в действии плацебо и антидепрессантов группы СИОЗС оказалась клинически значимой лишь при очень тяжёлой депрессии; их эффект при депрессивных эпизодах лёгкой и средней степени был мал или вовсе отсутствовал по сравнению с плацебо [] [].

Он отмечает, что в ряде исследований плацебо отличалось от активного препарата по физическим характеристикам, таким как текстура, цвет и толщина; что плацебо в подавляющем большинстве исследований действия антидепрессантов не имело побочных эффектов например, сухости во рту , за исключением редких случаев, когда в качестве плацебо использовался атропин , и благодаря отсутствию побочных эффектов пациенты в исследованиях могли подозревать, что принимают не лекарство, а плацебо.

Средняя разница между препаратами и плацебо составила лишь 1,8 балла по шкале Гамильтона широко используемой для оценки симптомов депрессии — разница хоть и значимая статистически, но бессмысленная клинически.

Тем не менее, поскольку исследования с положительными результатами широко публиковались, а исследования с отрицательными результатами скрывались, общественность и медицинские работники пришли к убеждению, что эти препараты являются высокоэффективными антидепрессантами [].

Согласно данным мета-анализа, проведённого Ирвингом Киршем и соавторами, разница между антидепрессантами и плацебо достигала клинического значения лишь при очень тяжёлой депрессии [] при более чем 28 баллах по шкале Гамильтона. Кирш обратил внимание и на тот факт, что некоторые препараты, не являющиеся антидепрессантами опиаты , седативные средства , стимуляторы , растительные лекарственные средства и др. Обнаружив, что почти любая таблетка с побочными эффектами была несколько более эффективной при лечении депрессии, чем инертное плацебо, Кирш выдвинул гипотезу, что наличие побочных эффектов позволяло пациентам, участвовавшим в исследованиях, догадаться, что они получают активное лечение, а не плацебо, и эта догадка, как подтвердили интервью с пациентами и врачами, в некоторых случаях приводила к улучшению состояния.

По-видимому, причина того факта, что антидепрессанты, похоже, работают лучше при купировании тяжёлой депрессии, чем в менее тяжёлых случаях, состоит в том, что пациенты с тяжёлыми симптомами, скорее всего, получают более высокие дозы и, соответственно, испытывают больше побочных эффектов [].

В году был проведен анализ Turner и соавторы как опубликованных, так и неопубликованных исследований действия 12 антидепрессантов; данные этих исследований были предоставлены авторам анализа Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Food and Drug Administration — FDA. Из 74 рассмотренных исследований только 38 имели положительные результаты, и почти все они были опубликованы.

Исследования же с отрицательными или сомнительными результатами оказались по преимуществу либо не опубликованными 22 исследования , либо опубликованными с искажением результатов, в результате чего они представали как позитивные 11 исследований []. Специалист по статистике Ганс Меландер и его коллеги из Шведского лекарственного агентства в году показали, что опубликованные статьи об испытаниях антидепрессантов СИОЗС содержат существенные искажения по сравнению с данными об исследованиях, предоставленными в регистрационных заявлениях, присланных в агентство.

Во всех 42 исследованиях, которые были представлены в агентство, кроме одного, компании выполнили как анализ по намерению, так и анализ в соответствии с протоколом в котором не учитываются пациенты, выбывшие из исследования. Однако только в двух публикациях результатов исследований присутствовали оба анализа, в остальных же случаях давался лишь более благоприятный анализ — анализ в соответствии с протоколом. Это создавало у читателей ложное впечатление об эффективности препаратов.

Кроме того, отдельные испытания иногда публиковались так, как если бы они были одним и тем же испытанием, отсутствовали перекрёстные ссылки на многочисленные публикации одного и того же испытания; иногда отсутствовали фамилии авторов, общих для всех публикаций []. Материал из Википедии — свободной энциклопедии. Это стабильная версия , отпатрулированная 28 апреля Проверено 3 мая Архивировано 10 мая года. Архивировано 2 января года. Краткий пересказ статьи на русском языке: Проверено 28 февраля Архивировано 28 февраля года.

The three faces of the antidepressants: Архивировано 19 января года. Терапия депрессий непсихотического уровня опыт применения Пиразидола: Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и рисунках. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Вече, Персей, АСТ, Оксфордское руководство по психиатрии: Психиатрия Учебное пособие для студентов медицинских вузов.

Архивировано 25 июня года. Conventional antipsychotic prescription in unipolar depression, I: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: Stanga and Ruth Ross. Москва Психиатрия и психофармакотерапия. Научный центр психического здоровья РАМН, Psychiatric Times , Vol. J Psychiatr Pract 10 3: J Child Adolesc Psychopharmacol 16 Curr Neuropharmacol 6 4: Drug Saf 26 Principles and practice of sex therapy. The Guilford Press, Проверено 20 декабря FDA News Release, 1.

New antidepressants in the treatment of neuropathic pain. Revue canadienne de psychiatrie. European Medicine Agency Архивировано 18 мая года. Проверено 2 апреля Резистентные к терапии депрессии. Serotonin a la carte: Epub Jul Placebo-controlled comparison of three dose-regimens of 5-hydroxytryptophan challenge test in healthy volunteers. Epub Dec Архивировано 14 марта года.

Базисная и клиническая фармакология. Am J Psychiatry Проверено 19 ноября Архивировано 29 октября года. J Clin Psychiatry 69 Suppl E1: Wyeth Pharmaceuticals Inc Проверено 17 сентября Архивировано 17 сентября года. Диагностика и терапия униполярных депрессий в современных условиях: Фармакология с основами патофизиологии. Uitgeverij De Tijdstroom, Prescription drugs associated with reports of violence towards others.

J Affect Disord 46 1: Перевод с английского под ред. J Clin Psychiatry 62 1: J Clin Psychiatry 69 Drug Saf 24 3: Am Fam Physician 74 3: J Psychiatry Neurosci 25 3: J Affect Disord 95 Drug Saf 10 2: Can J Psychiatry 48 4: Ann Emerg Med 33 4: Аффективные заболевания непсихотического уровня — циклотимия, дистимия: The Epidemic of Mental Illness: Архивировано 21 сентября года. Common Mental Disorders Group. Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder.

A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis. Fournier, MA; Robert J. Amsterdam, MD; Richard C. The Journal of the American Medical Association 1: PLoS Medicine 5 2: Смертельно опасные лекарства и организованная преступность: Архивировано 21 января года.

Антидепрессанты в общемедицинской практике. Депрессии и коморбидные расстройства. Москва Психиатрия и психофармакотерапия,. Anderson IM Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: May 10; Cochrane Database Syst Rev. The impact of prescribed psychotropics on youth.

Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health ;3 Селективные ингибиторы обратного захвата. Венлафаксин Десвенлафаксин Дулоксетин Милнаципран Левомилнаципран. Проверено 12 ноября Желательно проводить такой скрининг для всех беременных женщин [34]. Для скрининга и определения тяжести депрессии часто используют шкалу Занга [35] [36] и опросник большой депрессии [37]. В диагностике депрессии выделяют несколько принципиально различающихся задач: Сегодня диагностические возможности, во многом определяющие выбор лечения антидепрессанты, психотерапия , др.

У всех пациентов с расстройствами настроения желательно проводить обследование для исключения соматических причин депрессии, в частности оценку функции щитовидной железы, позволяющую выявить гипо- или гипертиреоз [31].

Депрессивные симптомы разделяются на типичные основные и дополнительные. При наличии депрессии, согласно МКБ , должны присутствовать два основных симптома и не менее трёх дополнительных [39]. Согласно диагностическим критериям МКБ, диагноз депрессивного расстройства определяется, если длительность симптомов составляет не менее 2 недель. Однако диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжёлые и наступают быстро.

Согласно диагностическим критериям DSM-IV-TR , на протяжении 2 недель должны присутствовать 5 или более из нижеперечисленных 9 симптомов и эти симптомы должны включать как минимум 1 из двух основных симптомов: Также депрессивные эпизоды небольшой тяжести могут возникать при циклотимии. В русскоязычной медицине часто употребляется выражение витальная депрессия. Несмотря на тяжесть состояния, такие депрессии являются прогностически благоприятными, так как хорошо поддаются лечению антидепрессантами.

Эта терминология мало распространена. Сначала ощущаются слабовыраженные сигналы [ источник не указан дней ] в виде проблем со сном, раздражительности, отказа от нормального выполнения обязанностей.

Если эти симптомы в течение двух недель усиливаются, то обычно это свидетельствует о начале болезни либо её рецидиве, хотя полностью она проявится через два месяца [ источник не указан дней ] , а то и позже.

В отсутствие лечения депрессия может привести к попытке самоубийства , отчуждению от окружающих, отказу от выполнения большинства жизненных функций, распаду семьи. Депрессия может вызываться и сопровождаться другими психическими расстройствами, в частности неврозом. Установлена связь депрессии с уменьшением длины теломеров , с которым также связаны процессы старения организма [54].

Также, согласно недавнему исследованию ученых, выяснилось, что депрессии влияют на заживление ран. У пациентов с депрессией раны заживают сложнее, они чаще подвержены повторной госпитализации. Причём чем тяжелее форма расстройства, тем хуже результат.

Ведущий научный сотрудник Филип Бриттеон, считает, что перед операцией следует уделять особое внимание психологическому состоянию пациента, чтобы пациент поправился как можно скорее. Средняя продолжительность заболевания составляет от 6 до 8 месяцев [56] , но у части пациентов депрессия приобретает хроническое течение [57]: Хронической депрессией называется депрессия, протекающая более двух лет [43]: Не каждому больному требуется госпитализация, лечение часто осуществляется амбулаторно.

Основными направлениями терапии депрессии являются фармакотерапия , психотерапия и социальная терапия [21]: При эндогенных депрессиях психофармакотерапия является основным методом, а психотерапия используется в дополнение к ней; при психогенных невротических и реактивных депрессиях психотерапия не менее важна, чем психофармакотерапия [57]: Стоит отметить, что даже в тех случаях, когда соматическая патология не является причиной депрессивного расстройства, наличие некоторых соматических заболеваний например, субклинического гипотиреоза, болезни Кушинга, синдрома поликистозных яичников , ишемической болезни сердца , онкологической патологии , хронических инфекций, витаминной или элементной недостаточности и др.

В этих случаях, помимо терапии психофармакологическими препаратами, необходимо лечение соматического заболевания, что позволяет преодолеть резистентность к терапии [25]. Как предостерегает эксперт в области расстройств психики из Кардиффского университета профессор доктор Пол Кидвелл, антидепрессанты бессильны в борьбе с депрессией, если человек не отказывается от образа жизни , её вызывающего [60].

В мета-анализе года, сравнивавшем 12 антидепрессантов нового поколения, значительно превосходящими остальные были признаны миртазапин , эсциталопрам , венлафаксин и сертралин [61]. При неверном подборе антидепрессанта, без учёта преобладания в его действии стимулирующего или седативного компонента, приём препарата может привести к ухудшению состояния: В некоторых случаях он развивается лишь через 6—8 недель приёма препарата [63] , а иногда через 10—16 [43].

Препарат и его дозировка для каждого пациента определяются индивидуально. После купирования депрессивной симптоматики приём препарата продолжается как минимум 4—6 месяцев а порой и несколько лет , что обусловлено высокой вероятностью возникновения рецидива в этот период [63].

Кроме того, в некоторых случаях при резком прекращении приёма антидепрессанта возможен синдром отмены [64]. Антидепрессанты имеют сложный химический состав и действуют по-разному. Их приём ослабляет чувство страха, однако чаще всего не отражается на скорости реакции.

Популярный антидепрессант флуоксетин предотвращает потерю серотонина ; препараты нового поколения оказывают тонизирующее действие на уровень двух и даже трёх нейротрансмиттеров. Все применяемые для лечения депрессии препараты имеют те или иные побочные эффекты, и их использование без назначения врача не рекомендуется.

При терапии антидепрессантами возможна инверсия аффекта развитие мании или гипомании. Для предотвращения инверсии аффекта при биполярной депрессии антидепрессанты назначают в сочетании с нормотимиками [62]. При отсутствии достаточного антидепрессивного ответа несмотря на адекватно назначенную терапию , нужно оценить длительность лечения и адекватность дозировок, произвести уточнение диагноза, исключение коморбидных соматических или психических заболеваний.

В сомнительных случаях для определения адекватного уровня препарата в крови следует проводить терапевтический мониторинг препарата. Существуют данные относительно эффективности таких стратегий, как смена препарата или повышение дозировки, особенно в случае частичного ответа на лечение [21]: При неэффективности монотерапии, а также при тяжёлых, трудно поддающихся лечению депрессиях применяют одновременное сочетание нескольких антидепрессантов.

Например, есть данные небольшого исследования, согласно которым комбинация двух антидепрессантов например, миртазапина с флуоксетином , венлафаксином или бупропионом позволяет увеличить число ремиссий вдвое по сравнению с терапией одним препаратом [69]. Существуют и другие эффективные варианты сочетаний, при этом использовать можно лишь препараты из разных фармакологических групп антидепрессантов.

Эффективной при резистентной депрессии может быть также стратегия потенцирования то есть добавления другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант [21]: Существует множество препаратов, которые могут применяться для потенцирования, однако большинство из них не имеют должного уровня доказательности для их использования.

Наибольшей степенью доказательности отличаются соли лития , некоторые антиэпилептические препараты и атипичные антипсихотики [25] из последних главным образом арипипразол , оланзапин , кветиапин , рисперидон , хотя все они обладают значительным риском возникновения побочных эффектов [70] [71] , наряду с трийодтиронином , мелатонином , тестостероном , клоназепамом , скополамином и буспироном являются потенцирующими препаратами первой линии.

Тем не менее препараты, имеющие низкий уровень доказательности, тоже могут найти применение при резистентной депрессии в случае неэффективности потенцирующих агентов первой линии [25]. При всех аффективных расстройствах лечение препаратами лития достоверно снижает частоту самоубийств , это было подтверждено мета-анализом 48 рандомизированных исследований [72].

Это происходит не только за счёт лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность [72]. Кроме того, при лечении литием частота самоубийств снижается по сравнению с лечением другими препаратами, снижается также и общая смертность [73].

При лечении депрессии, вызванной гипотиреозом или гипертиреозом тиреотоксикозом , в большинстве случаев достаточно назначения адекватной терапии для нормализации гормонального баланса, что приводит к исчезновению симптомов депрессии. Стоит отметить, что терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов.

Назначение препаратов лития при тиреотоксикозе может приводить к кратковременному симптоматическому улучшению с последующим усилением симптомов гипертиреоза и развитием офтальмопатии. При депрессии средней и лёгкой тяжести могут использоваться в качестве средств первого выбора не только психотропные средства, но также и небиологические виды терапии. Например, может использоваться как основной метод психотерапия , без применения психотропных средств [21]: Также психотерапия и фармакотерапия могут применяться в сочетании.

При тяжёлой депрессии показаны либо фармакотерапия, либо сочетание фармакотерапии и психотерапии [74]. Согласно данным исследований, комбинация антидепрессантов и психотерапии представляет собой наиболее многосторонний и эффективный подход для лечения острого депрессивного эпизода [75] и очень значима также при лечении резистентных депрессий с тенденцией к хроническому течению и частым рецидивам.

У пациентов с лёгкой и умеренной депрессией психотерапия может быть полезна, в частности, при психосоциальных или межличностных проблемах, внутриличностном конфликте или сопутствующих расстройствах 2-й оси [74]. В целом при умеренной и лёгкой депрессии психотерапия может быть даже более эффективной в сравнении с классическим медикаментозным лечением [25] или, по крайней мере, столь же эффективной, как медикаментозное лечение [77].

В специальной литературе отмечается, что пациенты с депрессией, получающие лекарственную терапию, обычно, по-видимому, ищут причину своих проблем только в химическом дисбалансе и объясняют улучшение своего состояния лишь действием препаратов; в результате пациент уже не очень склонен задействовать или развивать собственные механизмы совладания с депрессией.

Между тем психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента, который в результате вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии [78] , учится навыкам её преодоления в будущем; учится распознавать симптомы приближения депрессии и предотвращать её рецидивы [76].

Наиболее распространёнными методами психотерапии депрессии являются когнитивно-поведенческая , интерперсональная , экзистенциальная , психодинамическая и клиент-центрированная терапии. К менее известным методам относятся терапия воспоминаниями, терапия, направленная на решение социальных проблем, ролевая терапия и другие, в большинстве своём эклектичные варианты психотерапии депрессии [76]. При лечении депрессии может использоваться и групповая когнитивная терапия, что является альтернативой использованию индивидуальной когнитивной терапии [78].

Поведенческая психотерапия при депрессии помогает пациентам планировать приятную деятельность, избегать неприятной, болезненной деятельности [21]: Ставится задача повышения активности, тренировки самообладания и приобретения социальной компетенции пациентом. Ему оказывают помощь в преодолении повседневных задач и разрушении моделей поведения, поддерживающих депрессию [23]. Когнитивная психотерапия помогает идентифицировать когнитивные искажения депрессивной природы, мысли, излишне болезненные и пессимистичные, препятствующие потенциально полезной активности [21]: Она уменьшает выраженность негативных представлений человека о себе, окружающем мире и будущем, корригирует особенности их мышления, что позволяет предотвратить повторное развитие депрессии также и в будущем.

Высокая эффективность когнитивной психотерапии депрессии доказана во многих исследованиях. Эффективность психотерапии депрессии особенно высока при сочетании когнитивного подхода с поведенческими методиками терапии [76].

С другой стороны, есть и данные в пользу эффективности психоанализа: Интерперсональная межличностная психотерапия рассматривает клиническую депрессию как совокупность формирования симптомов болезни, социальной активности и личности больного [76] , сосредоточена на связи между настроением и социальными ситуациями или жизненными обстоятельствами и обучает пациентов социальным навыкам [21]: Интерперсональная терапия сфокусирована на разочарованиях пациентов в личных ожиданиях, а также на конфликтах с окружающими.

Поведение и эмоции рассматриваются в рамках межличностных отношений. Особенно эффективен данный метод психотерапии при дистимии [76]. Эффективность интерперсональной терапии как при купирующем, так и поддерживающем лечении показана во многих РКИ.

Есть данные, что она эффективна и при биполярном расстройстве в качестве вспомогательного лечения, а также что интерперсональное консультирование кратковременная, сокращённая версия интерперсональной терапии снижает симптомы субсиндромальной депрессии [21]: Цель семейной терапии депрессии состоит в том, чтобы помочь членам семьи абстрагироваться от деструктивных форм общения и в ходе этого уменьшить симптомы депрессии.

Как показали систематические обзоры, данных, которые позволили бы сделать вывод об эффективности семейной терапии при депрессии, слишком мало, несмотря на существование многочисленных качественных исследований [77].

Исследования показывают равную эффективность когнитивной и интерперсональной психотерапии в сравнении с фармакотерапией [80] [79]. По данным ряда других исследований, когнитивная терапия превосходит по эффективности фармакотерапию при депрессии, хотя эти выводы не всегда подтверждаются [32]: Когнитивно-поведенческая и интерперсональная терапия способны обеспечивать профилактику рецидивов вне острого периода в качестве поддерживающей терапии [21]: При применении когнитивной терапии у больных депрессией менее вероятны рецидивы расстройства, чем при применении антидепрессантов [32]: В то время как антидепрессанты позволяют предотвратить рецидивы депрессии лишь в случае их постоянного профилактического приёма, когнитивно-поведенческая терапия позволяет предотвратить рецидивы на долгий срок даже в случае её краткосрочного применения [32]: По данным Fava, Rafanelli, Grandi, Conti, Belluardo , краткосрочная когнитивно-поведенческая терапия позволяла предупредить рецидивы после успешной фармакотерапии антидепрессантами и прекращения лекарственной терапии: Противорецидивный эффект когнитивной психотерапии сохранялся и при четырёхлетнем проспективном наблюдении, хотя спустя шесть лет он уже не наблюдался Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari, Morphy, В году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, используемая в дополнение к терапии данными препаратами, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни пациентов [83].

Когнитивная психотерапия способствует снижению остаточной симптоматики после успешной фармакотерапии [32]: Психотерапия также даёт возможность пациентам приспособиться к реальной жизни в случае, если нарушения аффективной сферы, нарушения мышления и установок, несмотря на лечение, сохраняются [76]. Общепризнанно значение психотерапии при работе с суицидальными пациентами. Поскольку психологическим ядром пациента при суицидальных мыслях и намерениях является чувство безнадёжности или распространённое негативное ожидание, психотерапия, по-видимому, более эффективна, чем фармакотерапия, в процессе лечения таких пациентов [76].

Физические упражнения тоже показали некоторую эффективность в лечении депрессии: Мета-анализ 12 рандомизированных контролируемых испытаний РКИ продемонстрировал общую эффективность физических упражнений при лечении депрессий. Другой мета-анализ 25 исследований, включивших пациентов, тоже продемонстрировал значительный клинический эффект физических нагрузок при терапии депрессивных расстройств. Однако есть и исследования, не показавшие эффективности физических упражнений.

Например, авторы, проанализировавшие 14 исследований эффективности этого метода при терапии депрессии, не смогли вынести положительный вердикт из-за неудовлетворительного качества проведенных РКИ. Существуют данные об эффективности физической нагрузки как средства потенцирования при терапевтически резистентной депрессии [25].

По данным кокрейновского обзора, физические упражнения несколько более эффективны в уменьшении симптомов депрессии, чем отсутствие лечения, но эта разница уменьшается, если учитывать только высококачественные исследования. Физические упражнения эффективны не более, чем антидепрессанты или психотерапия, для уменьшения симптомов депрессии, хотя этот вывод основан на небольшом количестве исследований. Доказательства, улучшают ли физические упражнения качество жизни при депрессии, неубедительны [85].

Эффективность физических нагрузок при лечении депрессий можно объяснить тремя существующими гипотезами [25]:. Стоит отметить, однако, что к физическим упражнениям стоит побуждать больного депрессией лишь в том случае, если он готов к ним, ощущает охоту к ним. Между тем пациенты с тяжёлой депрессией обычно не склонны к таким занятиям, и их не удаётся к ним побудить; желание заниматься физическими упражнениями возникает у пациента уже на пути к выздоровлению.

Физические упражнения могут быть также полезны у пациентов в ремиссии: Близким или друзьям желательно оказывать больному поддержку: В случаях затяжной и резистентной депрессии применяется электросудорожная терапия ЭСТ. Суть её заключается в том, чтобы вызвать регулируемые судороги, пропуская через мозг электрический ток в течение 1—2 секунд. В результате химических изменений в мозгу выделяются вещества, повышающие настроение. Эта процедура проводится с применением анестезии.

Кроме того, чтобы избежать травм, пациент получает средства, расслабляющие мышцы. Обычно назначают 6—10 сеансов. По результатам исследований, проведённых в е годы , в некоторых случаях нарушения памяти и когнитивных функций, возникающие вследствие применения ЭСТ, могут стать необратимыми [87] [88]. Сравнение ЭСТ со средневековыми пытками свидетельствует об устойчивости массовых стереотипов.

По существующим оценкам, результативность ЭСТ значительно выше в сравнении с результативностью применения антидепрессантов. Эффективный метод лечения любых видов депрессии представляет собой светотерапия [89] [90] [91]. Она используется при сезонном аффективном расстройстве в качестве монотерапии, а при несезонных депрессиях желательно использовать этот метод лечения не как монотерапию, но как усиливающее средство, в сочетании с традиционными методами.

Кроме искусственного освещения специальная световая камера , может быть эффективен выход наружу в естественный солнечный свет, при хорошей погоде, благоприятной для наблюдения утреннего восхода солнца. При сезонном аффективном расстройстве лечение необходимо распространить на весь тёмный сезон, чтобы предупредить ухудшение, а при несезонных депрессиях светотерапию следует применять вплоть до достижения ремиссии и продолжать ещё по меньшей мере 8—12 недель ежедневно. У пациентов с биполярным аффективным расстройством светотерапия должна использоваться только в сочетании с приёмом нормотимиков [21]: Одним из немедикаментозных способов лечения некоторых видов депрессий в особенности с элементами апатии [ источник не указан дней ] является депривация сна.

Тем не менее, после депривации сна у большинства пациентов наблюдаются частые рецидивы; у значительного числа пациентов симптоматика депрессии возвращается после установления нормального сна. Поэтому одной терапии бодрствованием зачастую бывает недостаточно; и всё же депривация сна по-прежнему применяется в некоторых странах как стандартный метод лечения депрессии, однако в сочетании с антидепрессантами, литием , терапией ярким светом и пр.

Частота развития мании при биполярной депрессии не выше, чем в результате использования антидепрессантов, а риск суицида не повышается [21]: Антидепрессивное действие их по большей части ещё доказано недостаточно, и, тем не менее, эти методы уже используются в некоторых странах:

About the Author: Агнесса